Copyright 2018 - design ulang oleh TIM IT PA SLAWI 2017

Fokus PA Slawi


Formulir Pengaduan

Nama Lengkap        : …………………………………………………………………………..(*

Jenis Kelamin                   : Laki-laki/Perempuan(**

No Telp/HP             : …………………………………………………………………………..(*

Email                     : …………………………………………………………………………..(*

Pekerjaan               : …………………………………………………………………………..(*

Alamat Lengkap      : …………………………………………………………………………..(*

Pernah Berperkara   : Pernah/belum/dalam proses(** 

Nama Yang Dilaporkan  : ………………………………………………………………………..(*

Jabatan                  : …………………………………………………………………………..(*

Jenis Pengaduan     : 1. Pelayanan tidak meuaskan (**

  1. Perbuiatan tidak menyenangkan
  2.   Perilaku Hakim/Pegawai
  3. Lain-lain

Lampiran Bukti        :

Isi Pengaduan         :  …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

Slawi, ……………………………………………..

Petugas yang menerima

 

 

……………………………………………………….

NIP.                       

Catatan : *) wajib diisi

            **) pilih salah satu/coret yang tidak perlu

Dibawa pada saat melakukan pengaduan dan diserahkan kepada petugas