Formulir Pengaduan
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..(*
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan(**
No Telp/HP : …………………………………………………………………………..(*
Email : …………………………………………………………………………..(*
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..(*
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………..(*
Pernah Berperkara : Pernah/belum/dalam proses(**
Nama Yang Dilaporkan : ………………………………………………………………………..(*
Jabatan : …………………………………………………………………………..(*
Jenis Pengaduan : 1. Pelayanan tidak meuaskan (**
- Perbuiatan tidak menyenangkan
- Perilaku Hakim/Pegawai
- Lain-lain
Lampiran Bukti :
Isi Pengaduan : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Slawi, ……………………………………………..
Petugas yang menerima
……………………………………………………….
NIP.
Catatan : *) wajib diisi
**) pilih salah satu/coret yang tidak perlu
Dibawa pada saat melakukan pengaduan dan diserahkan kepada petugas
