Formulir Pengaduan

Formulir Pengaduan

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..(*

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan(**

No Telp/HP : …………………………………………………………………………..(*

Email : …………………………………………………………………………..(*

Pekerjaan : …………………………………………………………………………..(*

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………..(*

Pernah Berperkara : Pernah/belum/dalam proses(**

Nama Yang Dilaporkan : ………………………………………………………………………..(*

Jabatan : …………………………………………………………………………..(*

Jenis Pengaduan : 1. Pelayanan tidak meuaskan (**

Lampiran Bukti :

Isi Pengaduan : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

Slawi, ……………………………………………..

Petugas yang menerima

……………………………………………………….

NIP.

Catatan : *) wajib diisi

**) pilih salah satu/coret yang tidak perlu

Dibawa pada saat melakukan pengaduan dan diserahkan kepada petugas

Pengadilan Agama Slawi

“BERSINAR” (Bersih, Efektif, Responsif, Semangat, Inovatif, Netral, Akuntabel, dan Ramah)